姓名

性别

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来丰前

所在城市

健

康

状

况

相

关

信

息

1.本人当前是否有发热或咳嗽等呼吸道症状。

是□

否□

2.本人近期是否有国（境）外或国内疫情中高风险地区旅居史。

是□

否□

3.本人的共同居住人近期是否有国（境）外或国内疫情中高风险地区旅居史。

是□

否□

4.本人7日内是否有中高风险地区所在县（市/区）或本土聚集性疫情所在县（市/区）旅居史。

是□

否□

5.本人14日内是否有中高风险地区所在设区市的其他低风险地区旅居史

是□

否□

6.本人考前14天内是否密切接触新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者。

是□

否□

7.本人是否存在因其他原因，根据疫情防控工作相关要求，仍处于新冠肺炎隔离期、观察期的。

是□

否□

如上述题目中存在选择“是”情形的，请就考生本人及相关人员的行程史、隔离情况、核酸检测情况进行进一步说明：

考

生

承

诺

本人在此郑重承诺：填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，自愿承担因不实承诺应承担的相关责任，接受相应处理。在考试期间严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。考后一周内如本人核酸检测结果阳性，将第一时间联系大丰区教育局，联系电话：0515-83514562。

考生签名：                         2022年   月   日